椎动脉型颈椎病（cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）为颈椎病常见分型之一，以眩晕为主症，病因病机未明确［1-3］，较为认可的是在颈椎退变基础上，骨性压迫、交感神经刺激、本体感受器异常、体液因子等相互交叉作用的结果。手法作为中医治疗方法之一，疗效可靠。清宫正骨手法在治疗CSA中独具特色，将“辨病”与“辨位”相结合，在此基础上“首重筋结”，提出精准“筋结”定位是保障手法疗效的关键。“清宫正骨”传人齐越峰教授在多年的临床工作实践中，将传统中医理论与现代精细解剖、影像学深度结合，对运用“清宫正骨”手法治疗CSA有独到见解。1诊治强调“首重筋结”清宫正骨手法尤为强调通过“手摸心会”（“手摸”即为局部触诊，“心会”乃为对局部病理性筋结的判断和治疗手法的选择）查找和判断筋结。在治疗中，根据指下触到的筋结变化随时调整手法。诊治颈椎病时，清宫正骨手法特别强调对“筋结”的精确定位，如神经根型颈椎病常在C5~C6水平处（斜方肌与颈横纹交界处）查找筋结，按压时常伴上肢放射痛；脊髓型颈椎病常在前斜角肌和胸锁乳突肌上发现筋结［4］；而CSA不同于其他类型颈椎病，一般选择在上颈段两侧横突及风池穴附近寻找筋结。触诊时细致全面，抽丝剥茧，层层深入，需做到“点、线、面”相结合。“点”即为“筋结”点，为肌肉的起止点附着处，是病灶反应点、疼痛触发点，如颈椎棘突及项韧带、棘旁的斜方肌，更深层的头夹肌、颈夹肌及头半棘肌的病灶反应点，颈椎两侧横突旁肌肉附着处（斜角肌等附着点）的阳性点；“线”则是对整条肌束从上到下、从外到内、从起点到止点，用整个指腹触摸检查，感觉肌张力是否存在异常；“面”则是建立在解剖基础上的层面，CSA的问题不仅可以在筋膜层，也可能发生在肌肉层。查体时双手触诊，左右对比，层层深入，以“点”带“线、面”，迅速发现病变部位。“筋结”的精准定位是保证疗效的基础。清宫正骨代表性传承人孙树椿先生早先提出CSA患者颈部“筋结”常出现在C3~C4段，通过手法松解后，眩晕改善疗效满意［5］。“筋结”也常出现在上颈段及风池穴附近。“筋结”的产生与颈椎的退变失稳密切相关，颈椎动静力平衡失调是“筋结”产生的主要原因。当上颈椎失稳或横突旁的组织肌肉（如斜角肌等）发生劳损或病变时，可刺激附着在椎动脉上的交感神经，导致椎动脉血流动力学异常，局部产生无菌性炎症，可引起“筋僵”“筋挛”［4］；风池乳突后附近的枕下三角区、环枕筋膜区也常查到“筋结”，此处“筋结”多存在于斜方肌，深层短小的头上斜肌、头后大直肌、头后小直肌、头下斜肌等的附着点，手法松解后，可使枕下三角区组织间平衡恢复，缓解对交感神经的刺激引发的椎动脉反射性痉挛。观察“筋结”手法治疗后的变化，不仅是查体时软硬度的变化，还可结合辅助检查（彩超）观察其形态学的改变［6］。实验研究通过大耳兔筋结及成熟的颈型颈椎病兔子模型发现，颈部僵硬挛缩的肌肉处可出现肌纤维多发性的断裂和增生，并在“筋结”处发现A-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）的表达升高，手法治疗后能够改善肌肉纤维化，缓解组织压力［7-8］。“筋结”是颈部软组织在长期劳损后发生病理变化的产物，“筋结”产生后局部组织增厚，常见的形态可为米粒样、绿豆样、条索状，手指下可感韧性。手法松解“筋结”后，局部组织微循环改善，软组织张力得以释放，交感神经受刺激的状态即可解除，椎动脉供血得到恢复，眩晕症状可获得改善。2手法操作强调“轻巧柔和”清宫正骨手法在操作上特别强调“轻巧柔和”，总结为“轻而不浮，重而不滞”，即在手法治疗过程中，力量要轻，但不能只作用在皮肤表面，应透皮达筋；手法操作灵动连贯，不能有顿挫和涩滞感。对于急性疼痛期的“筋结”点，手法力度更应轻柔，弹拨点按幅度要小，使患者感“微疼”即可，达到“使患者不知其苦”的效果。治疗时医者一手扶持患者前额，另一手置于患者项部以保持患者头部稳定，防止手法操作时头部晃动幅度太大而致眩晕加重。如患者眩晕较为严重，在行手法操作前，可酌情加中指点按百会穴3~5 min，可止眩定晕［9］。手法操作可分三步走，一为预备，二为治疗，三为善后。2.1预备手法多采用揉捻法、㨰法、拿法，对肩颈部肌肉、筋膜组织整体进行放松，重点为颈旁僵紧的组织，对于高度紧张的肌肉可以采用“抓两头、带中间”的手法（即对肌肉的起、止点进行重点松解，也要注意按揉紧张的肌腹），放松手法要求和缓、顺畅、沉稳，避免手法顿挫、重滞。2.2治疗手法应当遵循“筋骨同治”原则，手法治疗的目的是恢复颈椎动静力平衡及“左右平衡”。“调筋”针对动力平衡，“正骨”针对静力平衡；对颈椎两侧“筋”的调整，对于维持颈椎持久的动静力平衡至关重要。对“筋”的处理：对定位好的“筋结”处进行重点松解，运用拇指对“筋结”处进行轻柔地点按、弹拨。重点区域包括：①上颈段横突旁，此处包括斜角肌、头最长肌、颈最长肌、头夹肌、颈夹肌、胸锁乳突肌等的附着点处；②风池穴附近的枕下三角区、环枕筋膜紧张处；③两侧的肩颈部以及肩胛骨内、上角处的肌肉附着点（此处为斜方肌、头颈夹肌、肩胛提肌及肩胛骨内侧深层的大小菱形肌等附着处）。对“骨”的处理：对存在颈椎失稳、颈椎曲度异常或小关节紊乱者，在手法治疗筋结后，眩晕症状有明显改善，可酌情加入不定位旋转扳法［10］，扳法具有松解软组织粘连，调整小关节紊乱，舒筋活络的作用，应注意在旋颈试验仍有明显头晕时禁用扳法。2.3善后手法多在颈椎扳法后施术，采用散法、提拿法、归挤法等对肩颈部进一步放松，以镇静止痛解痉。3颈椎扳法特色临床上对于颈椎的调整扳法常用的是定点旋转扳法［11-12］，而清宫正骨手法中常采用不定位旋转扳法调整颈椎，可调节颈椎小关节紊乱及静力平衡。操作时选用的体位及时机非常重要。3.1操作体位患者取坐位，术者立于患者身后，以一手托扶后枕部，另一手以肘窝固定下颌部，保持患者头部处于中立位，适当向上提牵并旋转患者颈部，当旋转至出现固定感后，突然快速将患者头部向后上方作提扳动作［13］。中立位扳动颈椎时颈椎椎管的横、纵径并未发生改变，椎间盘、后纵韧带等内容物不会对脊髓及神经根造成损伤，操作的安全性较强。有研究［14］通过二方向立体摄影技术观察模拟旋转手法对椎体标本的作用，发现实施旋转手法时，横突关节结与下位颈椎的上关节突提前接触，限制了旋转角度，在中立位加上纵向牵引力，可使处于交锁下的小关节拉开，得到更为彻底的放松。3.2操作时机临床上使用不定点旋转扳法时，应选择在“筋结”及筋得到充分放松后，对于手法治疗后眩晕得到有效缓解者，可考虑加入不定位旋转扳法；如眩晕未有明显缓解，则暂不考虑使用此法。以免生拉硬扳造成不良反应。选用此法可进一步对颈椎失稳状态进行调整（但并不是对颈椎反弓、失稳或者曲度变小的直接复位），当听到“咔”声后，小关节的压力释放，颈椎序列得到一定程度的改善，可减少对椎动脉的刺激，脑供血即得到恢复。所以在临床上使用此法后患者会顿感眼前一亮，头脑清醒。应用不定位旋转扳法时，需先向健侧旋，力作用于患侧，再向患侧旋转，松解健侧，要在牵引下旋转。运用此法不必刻意追求颈椎弹响，但弹响是关节松解必然的结果，声音的清脆与否可以反映疾病的进展。4小结CSA的发病率逐年升高，并呈年轻化的态势［3］，90%的颈椎病患者可通过采用非手术治疗得到缓解［15］。中医传统推拿手法作为临床上常用治疗CSA手段之一，以其独特疗效和治疗安全性越来越被重视［16］。“清宫正骨”流派代表性传承人孙树椿先生提出了“辨位论治、首重筋结”思想［17］，由此领悟“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”正骨心法。CSA在诊疗上需以明确诊断为基础，以调整颈椎平衡为目的，筋骨同治，将辨病、辨位相结合，症状、体征、辅助检查相结合，在现代精细解剖基础的指导下选择和运用手法。手法治疗时要重视“筋结”的松解，在痉挛的筋肉得到有效放松后选择颈椎中立位不定点扳法，手法治疗的安全性和有效性才可得到保障。