新型冠状病毒感染（COVID-19）属于中医学“瘟疫”范畴中的“湿毒疫”，奥密克戎（Omicron）变异毒株所致感染，因地域、季节、个体体质、基础疾病等不同而兼有风、寒、热、燥等特点。疫毒自口鼻而入，病变主要部位在肺，可累及心、肝、肾、脑等多脏器，形成“湿、热、毒、瘀、虚”等主要病机演变。临床中发现老年人是新型冠状病毒感染后危重症的高危人群，为提高北京市老年COVID-19救治成效，防重症、降死亡，针对老年患者的特点，结合已有的救治工作经验，在《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》［1］（简称《国家十版方案》）基础上，专家组制定《北京市老年新型冠状病毒感染病症结合中医诊疗专家共识》［2］（简称《共识》）。本文综合当前国内外的最新研究证据，就《共识》具体临床问题进行解读，以便于该共识的临床推广应用。1老年人是COVID-19重型/危重型的高危人群《国家十版方案》［1］指出，年龄大于65岁，尤其是未全程接种新型冠状病毒疫苗者；有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者是重型/危重型高危人群。老年人多合并有心脑血管疾病、慢性肺系疾病等，且由于各种原因导致疫苗接种率低，因此老年人是COVID-19重型/危重型的高危人群。一旦感染，发生危重症风险高，死亡率高，因此临床中对于老年COVID-19患者，需要引起重视，积极救治。2老年COVID-19中医药救治原则2.1治疗目标治疗目标为：核酸快速转阴，改善症状，防重症、降低死亡率。中型、无高危因素、基础疾病稳定者，治疗应参照《国家十版方案》和北京市七版方案执行。中型、重型、危重型，有高危因素、基础疾病不稳定且加重者，应尽早参照本共识，多学科会诊，发挥中医辨证论治优势，重型、危重型注重“一人一策”，随症加减，截断病势，降低死亡率。2.2重型/危重型早期预警指标《国家十版方案》指出成人有以下指标变化为重型/危重型早期预警指标：①低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；②组织氧合指标（如指氧饱和度、氧合指数）恶化或乳酸进行性升高；③外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升；④D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；⑤胸部影像学显示肺部炎性病变明显进展。如有以上指标变化应警惕病情恶化，但对于社区或初诊的患者，缺少相关辅助检查的情况下，中医的望闻问切也能帮助判断病情轻重。在《伤寒论》中，有少阴死证、厥阴死证的描述。如第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；第370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”，都强调精神状态差、手足四逆、脉沉细欲绝、下利清谷是死证的预警指标。结合临床情况，提出中医预警指标如下：年龄80岁，无论何种分型诊断，凡出现精神状态明显变差，如嗜睡或神昏，饮食减少或不进，大便不通或下利清谷，手足厥冷，脉沉弱无根，具有多种慢性基础疾病，均应按照危重型管理。3老年COVID-19的中医救治基本策略3.1老年人多正气虚损，治疗原则是顾护正气，扶正祛邪虽然COVID-19是一个新发传染病，但治疗上依然离不开中医的辨证论治思想。宋·许叔微提出：“伤寒治法先要明表里虚实，能明此四字，则仲景三百九十七法，可坐而定也。何以言之？有表实，有表虚，有里实，有里虚，有表里俱实，有表里俱虚。”《医宗金鉴》提出：“漫言变化千般状、不外阴阳表里间”，都强调临床上要辨清楚疾病的表里、虚实、阴阳。老年人正气已衰，多有慢性疾病，存在内伤基础、脏腑功能失调等原因，感染新型冠状病毒后，加重原有脏腑负担，导致基础疾病恶化，原来勉强维持代偿状态的器官发生功能衰竭，容易出现电解质紊乱，凝血功能异常，合并继发感染，病情迅速恶化。因此老年人重型、危重型比例更高。因正气已衰，无力抗邪，故发病初期症状不典型，如高热相对少，更多以低热、乏力、精神差、纳差为初期症状表现，但病情变化相对迅速，病程演变等不同于青壮年，容易出现正虚邪陷等。在祛邪基础上，更加强调正气虚衰的病机特点，见正气不足者，宜及早扶正。气虚者益气，阳虚者温阳。气虚者益气解表，可仿照人参败毒散的思路。阳虚者温阳解表，可仿照再造散或麻黄附子甘草汤的思路。或在治疗方基础上，直接合入黄芪、人参、附子等。气虚轻者宜以生黄芪20 g、党参15 g或太子参30 g，重者应以独参汤，如西洋参15～60 g、生晒参15～60 g、红参15～60 g等煎汤口服或研粉冲服，或生脉注射液60 mL，2次/d，静脉滴注。阳虚者，附子15～30 g先煎兑入，或参附注射液50 mL，2次/d，静脉滴注。3.2热盛不退的辨证论治发热是COVID-19的最常见症状，也是医患最关注的症状。发热作为症状，要辨最基本的阴阳、表里、寒热、虚实。《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。老年人正气虚，发病大多属于阴证，常见无热恶寒，体温不高，或无明显自觉发热。如果属于正邪交争于表的发热，给予解表祛邪即可，如内经所谓“体若燔炭，汗出而散”。对于表证已解，属于里热，如六经辨证为阳明病，卫气营血辨证为气分，可给予清解里热、宣肺清热、清营凉血。推荐方剂宣白承气汤、清营汤等，常用药物：炙麻黄6～10 g，生石膏30～90 g，苦杏仁10 g，金银花30 g，知母10 g，浙贝母15 g，全瓜蒌30 g，地龙15 g，葶苈子15 g，赤芍20 g，生地黄30 g，生大黄15 g，牡丹皮10 g。方中炙麻黄取其宣畅肺气，瓜蒌、葶苈子、大黄，有助于化痰通腑，给邪以出路。地龙、赤芍、生地黄、牡丹皮，清营凉血，兼能活血祛瘀，截断扭转，避免由气分传入营血，避免出现逆传心包，也利于肺部炎症渗出吸收。热盛不退是治疗关键期，把住气分关，是降低病死率的关键。高热不退，可邪陷心包、出现神昏谵语，也可热入营血、迫血妄行而出现血证，也可热盛耗伤气阴而病情危重。因此对于高热，需积极妥善辨证论治。3.3重视肺肠同治老年人本身脾胃已虚，多存在便秘等胃肠道疾病，导致老年COVID-19患者大便不通较为常见。肺与大肠相表里，腑气不通，肺气不降。针对老年人，宜及早通腑，肺肠同治。通腑有助于肺气宣降，改善咳嗽、咯痰、呼吸困难等，但用药时需辨清虚实、寒热。如胃肠功能亢进所致便秘，属阳明病范畴，可适当给予攻下。如属胃肠功能虚弱所致便秘，属太阴病，则在温补基础上适当攻下。里实热证者，宜通腑逐邪，推荐方剂大承气汤、大柴胡汤等。常用药物：生大黄（后下）10～30 g，全瓜蒌30 g，厚朴20 g，枳实20 g，芒硝（兑入）10 g，口服或鼻饲。大黄、厚朴、枳实、芒硝，攻逐阳明腑实里热，若痰多或舌苔厚腻者，加瓜蒌增强化痰通腑力度。若症候急迫者，也可单用生大黄粉吞服或冲服，以通为治疗目标。保证大便日2~3次，以无明显腹痛为目标，有助于改善肺部病变。也可配合灌肠方：生大黄30 g，厚朴20 g，枳实20 g，芒硝30 g，煎汤后结肠滴注。肠道津枯失荣者，当增液通腑，推荐方剂增液汤、新加黄龙汤，常用药物：麦冬30 g，生地黄30 g，玄参30 g，西洋参15 g，生大黄15 g，玄明粉15 g等。在生大黄、玄明粉基础上，合生地黄、麦冬、玄参等养阴润肠通便。热盛容易导致气阴两伤，气虚者，加西洋参。3.4重视排痰疫毒化热可伤津耗液，加上老年人津液不荣，故痰少难咯。再者老年人机体功能下降，排痰能力不足，痰液无法顺利咯出，导致病情加重。痰为有形病理产物，需要积极排痰。辨证属热毒炼津为痰者，当增液、润肺、化痰，推荐方剂沙参麦门冬汤、增液汤，常用药物：北沙参30 g，芦根30 g，麦冬30 g，苦杏仁15 g，全瓜蒌30 g，浙贝母30 g，生薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，桔梗9 g。芦根、生薏苡仁、冬瓜子是千金苇茎汤，合北沙参、麦冬、贝母，有助于增强滋阴润肺化痰作用，杏仁、桔梗恢复肺气宣降。对于干咳少痰者，适当给予润肺有助于改善肺的宣发肃降。3.5肺部影像学炎症渗出加重的治疗思路病情严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。胸部CT表现为双肺多发磨玻璃影、浸润影，俗称“白肺”，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。因氧合指标进行性恶化，患者表现为喘憋严重。对于辨证属于热毒内盛、痰瘀壅肺者，治以解毒、泻肺、活血，推荐方剂葶苈大枣泻肺汤、凉血活血汤，常用药物：葶苈子15 g，桑白皮15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生地黄15 g，生大黄10 g。葶苈子可泻肺水，桑白皮清肺热，生地黄、赤芍、牡丹皮凉血活血祛瘀，改善凝血障碍，生大黄清热逐邪。共奏气血两清、活血利水之功，有助于肺部炎症渗出吸收。清醒患者可配合俯卧位每日12 h以上。3.6合并慢性基础疾病的治疗思路吴又可《温疫论》［3］认为：“大抵邪行如水，惟洼者受之”。部分重症病例可合并急性肾损伤，慢性肾衰竭患者新型冠状病毒感染后，也容易导致肾病急性加重。在治疗COVID-19的同时，还要注意保护肾脏。常规透析者，注意给邪以出路，宜护肾泄浊，推荐方剂温脾汤、大柴胡汤。常用药物：生黄芪30 g，生大黄15 g，制附子10 g，当归15 g，丹参30 g，柴胡12 g，黄芩15 g，茯苓12 g。临床需辨虚实，病性属实者，可予大柴胡汤少阳阳明同治；病性属虚者，予温脾汤温运攻下。在生黄芪、当归、制附片、丹参益气养血温阳、扶助正气基础上，予生大黄、柴胡、黄芩通腑祛邪兼以和解半表半里。口服困难者，可考虑结肠滴注用药。COVID-19的心血管并发症较常见，包括急性冠状动脉综合征、心肌炎、应激性心肌病、心律失常等［4］。既往心脑血管慢性疾病者，当心肺同治、气血双调，推荐方剂血府逐瘀汤等，常用药物：桃仁15 g，红花9 g，丹参15 g，赤芍9 g，川芎9 g，生地黄15 g，川牛膝9 g，桔梗9 g，郁金9 g，香附9 g。在血府逐瘀汤基础上，加用丹参、郁金、香附着重调畅气血，心肺同治，改善循环，标本兼治。3.7重视脾胃功能老年人大多脾胃虚弱，发病后多表现为食欲下降，纳差，严重者可电解质紊乱。脾为后天之本，治疗上首先重视饮食调养，营养而不滋腻，避免不易消化的饮食，用药慎用苦寒，避免过于温燥，要顾护脾胃功能，恢复期防食复。老年人COVID-19痊愈后，易遗留咳嗽、乏力等不适症状，考虑属正虚邪恋，应从肺脾调整，注意恢复肺气的宣发肃降，不可过用寒凉。4老年COVID-19的临床辨治要点4.1用药注意事项中医强调整体观念，虽然COVID-19以肺为病变核心，但可波及五脏，并且老年人五脏虚衰，多有慢性疾病，治疗存在难度。治疗时要注意扶正以祛邪，解表不可过汗，清热不可过寒，化湿不可过燥，扶正不可滋腻。如需控制入量，可中药浓煎或研细粉装胶囊吞服，或注射剂静脉缓慢泵入。病情危重者，可6~8 h服药1次，增加服药频次，在保证安全的前提下，适当增加剂量。4.2积极治疗基础疾病老年人脏腑功能趋于衰减，COVID-19后发生炎症反应，甚则炎症风暴，加重原有脏腑负担，导致基础疾病恶化，原来勉强维持代偿状态的器官易发生功能衰竭，出现电解质紊乱，凝血功能异常，合并继发感染，病情迅速恶化，死亡率高。应积极治疗基础疾病，在辨证论治基础上，可先证治疗，截断病势，维护脏腑基本功能。4.3危重症以保肺之化源为要《温病条辨》曰：“细按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二∶一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”温邪上受，首先犯肺，本病为感受Omicron疫戾邪气，始终以肺为核心病变部位，全程贯穿湿毒淫肺、壅肺、闭肺，最终导致肺化源绝，陷入危重症乃至死亡。吴鞠通指出，化源绝是温病第一死法，因此对于本病的治疗，从肺论治具有重要临床意义，危重症阶段着眼于保肺之化源。危重型需要脏器支持治疗，脏器失去代偿能力，出现气虚阳脱、邪毒内闭。扶正固脱最关键，以人参、附子、山茱萸扶正固脱为主，同时开闭开窍，热重宜用安宫牛黄丸，痰湿重宜用苏合香丸。重型患者极易出现疲乏、气短、恶风、口唇干燥等，此时邪盛耗伤正气，当分清阴阳而治之，活用人参、西洋参、玄参、麦冬、附子、干姜等。重视中医护理。可配合导引、吐纳呼吸功法，饮食营养而不滋腻，保证睡眠，俯卧位基础上，拍背利于痰液引流，避免误吸，保持大便通畅等。4.4重视中成药注射剂的合理应用中成药治疗具有较好疗效，在综合医院和二级医院，综合治疗可最大限度地减少重症率。中成药的应用也应遵循辨证论治的原则。痰热闭阻心包，出现高热神昏谵语时，可考虑温病三宝（安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪散），温化后口服或鼻饲。血必净注射液具有活血祛瘀作用，但清热力度不足，在肺部炎症渗出、凝血异常、血小板下降明显时，可辨证选用，有助于改善循环。用法：血必净注射液100 mL，2 次/d静脉滴注。痰热清注射液具有清热化痰作用，适用于痰热证或里热证，症见发热、咳嗽、咯黄脓痰、口渴、口苦、舌红苔黄厚腻。用法：痰热清注射液40 mL，1 次/d静脉滴注。在正气亏虚现脱证、厥证时，可辨证选用参麦注射液、生脉注射液、参附注射液。4.5重视针灸治疗针灸治疗疫病具有特色和优势，能够缩短病程，重在选穴准确、针刺得气。艾灸主要用于COVID-19阳虚证、气虚证的治疗，配合艾灸可增强疗效。对于高热、神昏者可辨证给予针刺治疗，采用套管针，采用平补平泻法，留针30 min，1次/d。五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。虽然有地域不同，若感染新型冠状病毒毒株相同，则症状表现亦大体相同，故本共识适宜于各地。研究显示COVID-19者，中医药运用越早越有助于降重症、降死亡。以上建议仅供临床参考使用，具体还需结合三因制宜，辨证施治，以提升疗效。