随着人们生活方式的转变，伏案久坐、缺乏运动，慢性腰痛发病率升高［1］，其中85%慢性腰痛原因不明，被称为慢性非特异性腰痛（chronic non-specific low back pain，CNLBP）。CNLBP以下腰部、腰骶部、臀部慢性疼痛为主要临床表现的骨骼肌肉系统疾病［2］，病情易反复或持续加重。以往研究［3］认为CNLBP患者脊柱周围、髋部以及胸腹部内外肌群存在不同程度萎缩，腰椎的稳定性和生物力学结构改变可能是CNLBP发生的内源性因素。近年来，骨骼错位被认为是CNLBP的病因，研究［4］指出CNLBP人群存在腰椎影像学变化，但目前循证依据仍然不足。研究［5-6］证实，腰背肌核心稳定训练与中医导引术在缓解CNLBP症状等方面疗效显著。本研究将我科名老中医郭振江教授所创制的腰椎导引操［7］联合代温灸膏外用治疗中青年CNLBP，并观察临床疗效，现将结果报告如下。1临床资料1.1一般资料选取2021年5月—2022年5月首都医科大学附属北京中医医院骨科门诊确诊的CNLBP患者72例，用随机数字表法分为观察组和对照组，各36例。观察组中男21例，女15例；年龄32~40.8岁，平均36岁；病程4~11.5个月，平均8个月。对照组中男24例，女12例，年龄33.5~41.8岁，平均38.5岁；病程4~11.5个月，平均6.5个月。2组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性，该项目已通过首都医科大学附属北京中医医院伦理委员会审批（2020BL02-058-02）。1.2诊断标准采用美国医师协会和疼痛协会制定的CNLBP相关诊断标准［8］：①具有腰骶部、臀部、髋部的疼痛症状，活动后加剧，病程12周；②体格检查示腰骶部压痛（+），但直腿抬高试验及加强试验（-）；③影像学检查提示腰椎无组织结构病变。1.3纳入标准年龄18～45岁；视觉模拟量评分法（VAS）评分3分；同意参加本研究，并签订知情同意书。1.4排除标准①椎管狭窄、强直性脊柱炎、腰椎骨折、腰椎肿瘤、腰椎结核、腰椎骨质疏松等腰椎病变所致疼痛者；②脊柱侧弯等严重先天畸形者；③曾接受腰椎手术治疗者；④患有严重器质性疾病者；⑤既往属过敏体质者；⑥存在精神类疾病，无法完成动作。1.5剔除标准出现误诊、纳入后未如期接受治疗，或治疗期间未参与疗效评价的患者。1.6脱落标准治疗期间出现严重不良事件或并发症，不宜继续接受试验者；治疗过程中因其他各种原因退出试验，或失访者。2治疗与观察方法2.1治疗方法2.1.1　对照组：予代温灸膏外敷配合健康宣教治疗。穴取腰阳关、双侧肾俞、病变部位夹脊穴、阿是穴，将代温灸膏（湖南飞鸽药物有限公司，国药准字 Z43020966，规格：6 cm×4 cm/贴）敷贴于上述穴位处，每穴1片，每次敷贴4 h，隔日1次，连续4周。健康宣教：科普CNLBP发病原因、病理机制、危险因素、预后、健康管理，进行科学的心理疏导。2.1.2　观察组：在对照组基础上给予练习腰椎导引操干预，与代温灸膏交叉进行，隔日1次，连续治疗4周。腰椎导引操步骤：①摇山晃海：盘腿坐于地面，双手自然放置以保持平衡为度。上身正直，平静呼吸。以腰为轴心，躯干摇转，先从一侧俯身，继而向对侧旋转、上提躯干，回到原位。摇转时力度应轻柔适中，速度需恒定舒缓，幅度可从小渐大，以个人可承受为度。左右各转10周，时间3~5 min。②纳清吐浊：由坐位变为仰卧位，呼气同时配合会阴部、腹部收紧，吸气放松，腹式深慢呼吸3 min。同时，后续动作也应配合此法调息。③熊背滚地：仰卧于地面，头部自然放松，双腿并拢，适度屈髋屈膝，两手交叉环抱小腿以固定双腿，使下肢尽量靠近躯干，此时背部拱起，使腰背部和臀部交替离床，幅度不应过大，以腰骶部适度拉伸感为宜。上下翻滚10次为1组，每次可做3组。④平衡拱桥：仰卧位，双掌心向下置于体旁，双足踩地，以双肘、双足跟、背部为支点。呼气时伴抬起骨盆，使腹部提高至大腿平行，保持10 s，随后吸气，伴缓慢下落骨盆，一起一落30 s为宜，5次为1组，共计3组。⑤雏燕将飞：俯卧位，双臂置于体旁，下肢并拢，将头、上肢和下肢同时用力向上抬起，肘和膝关节始终保持伸直，坚持5~10 s，缓缓下放，休息10 s后重复此动作，5次为1组，共计3组。⑥蜻蜓点水：俯卧位，双手放在臀部后面，支撑腹部，上胸部和下肢用力离开床板，坚持5~10 s，缓缓下放，休息10 s后重复此动作，5次为1组，共计3组。2.2观察指标及方法于治疗第4周观察2组临床疗效及影像学腰椎曲度；分别于治疗前、治疗4周、8周随访时观察2组VAS评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分［9］、腰椎活动度。2.2.1　VAS评分：患者按照痛感程度评分，0代表无痛，10代表无法承受的剧痛。2.2.2　ODI评分：包括疼痛状况、日常生活自理、身体负重、行走能力等10个方面，最高分50分，评分越高说明腰部功能障碍越明显。2.2.3　腰椎活动度：使用SYNTEK电子倾角仪测量2组患者腰椎屈伸和侧屈总的主动关节活动度（AROM）［10］，受试者自然站立，双下肢并拢，检查者将倾角仪与被检查者身体轴线平行，对称地固定在第一腰椎背面和侧面，指导受试者做屈曲、伸展、侧屈运动，记录3次测量值并取均值。2.2.4　腰椎曲度：采用Seze法测定标准腰椎曲度（LCI），2组均拍摄标准腰椎侧位X线片。在第12胸椎体后下角标“O”点，依序找出第1骶椎体，并在其后上角标“A”点，将腰椎后缘做成弧线，连接OA两点成一条直线，弧线与直线形成一弓形，测量弓顶距（弓顶点至直线垂直距离）即腰椎曲度。2.3统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x¯±s）表示，比较采用t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数和百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。3疗效观察3.1疗效评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》［11］评价临床疗效。痊愈：腰部活动自如，腰无明显酸痛现象；显效：腰部活动能力基本正常，腰痛现象明显减轻；有效：腰椎活动稍受限，腰痛现象轻度缓解；无效：腰痛症状及腰椎活动情况无好转或加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100％。3.2结果3.2.1　2组临床疗效比较：治疗第4周，观察组总有效率高于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.182，P0.05）。见表1。10.16025/j.1674-1307.2023.04.013.T001表12组治疗第4周临床疗效比较[例（%）]组别例数痊愈显效有效无效总有效观察组3618106234（94.44）对照组361697432（88.89）3.2.2　2组治疗前后VAS评分及ODI评分比较：治疗前，2组VAS评分及ODI评分比较，差异无统计学意义（P0.05）。治疗第4周、第8周随访时，2组VAS评分、ODI评分均较治疗前降低（P0.05），观察组ODI评分均低于对照组（P0.05）。见表2。10.16025/j.1674-1307.2023.04.013.T002表22组治疗前后VAS评分及ODI评分比较（分，x¯±s）组别例数时间VAS评分ODI评分观察组36治疗前4.22±1.0540.56±4.51治疗第4周1.28±0.91*21.69±5.52*△第8周随访1.69±1.26*22.17±5.85*△对照组36治疗前4.19±1.0140.69±4.89治疗第4周1.58±0.81*27.47±5.64*第8周随访1.89±0.92*29.08±5.70*与治疗前比较，*P0.05；与对照组比较，△P0.053.2.3　2组治疗前后腰椎屈伸及侧屈总AROM比较：治疗前，2组腰椎屈伸及侧屈总AROM比较，差异无统计学意义（P0.05）。治疗第4周及第8周随访时，2组腰椎屈伸及侧屈总AROM均较治疗前改善（P0.05），且观察组优于对照组（P0.05）。见表3。10.16025/j.1674-1307.2023.04.013.T003表32组治疗前后腰椎屈伸及侧屈总AROM值比较（°，x¯±s）组别例数时间腰椎屈伸总AROM腰椎侧屈总AROM观察组36治疗前75.14±4.8037.49±4.72治疗第4周88.28±5.27*△47.48±5.08*△第8周随访89.31±4.89*△47.93±5.08*△对照组36治疗前75.53±5.7037.60±3.97治疗第4周85.11±4.53*43.43±3.77*第8周随访84.96±4.90*43.49±3.70*与治疗前比较，*P0.05；与对照组比较，△P0.053.2.4　2组治疗前后影像学腰椎曲度比较：治疗前，2组腰椎曲度比较差异无统计学意义（P0.05）。治疗第4周观察组腰椎曲度由（8.25±4.62）mm增至（13.41±5.96）mm，与治疗前比较差异有统计学意义（P0.05）；对照组由（8.80±4.73）mm增至（10.40±4.65）mm，差异无统计学意义（P0.05）；观察组改善腰椎曲度优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。4讨论CNLBP属中医学“腰痛”“腰脊痛”等范畴。《黄帝内经》首载腰痛与外邪侵袭、气滞血瘀、肾虚密切关系［12］。病机多为不通则痛：由于外伤、长期疲劳，或外感感风、寒、湿邪，致使机体气血不畅，筋脉痹阻或失常；不荣则痛：因先天性的禀赋缺陷，肾亏而身体衰弱，或后天劳累太过，筋肉失荣。4.1CNLBP发病机制腰椎是活动范围较大且承重最大的脊柱节段，其稳定性依赖于骨骼、肌肉和与之相关联的结缔组织的共同作用。CNLBP是肋缘以下、臀横纹以上区域的疼痛不适，严重者可并发脊柱功能障碍。目前，因中青年人群久坐伏案、缺乏锻炼等不良习惯的形成，导致其腰部生物力学改变，腰椎稳态失衡，CNLBP发病率较高。另一方面，CNLBP患者长期腰痛抑制了深层肌肉与结缔组织的功能，维持脊柱稳定与生理曲度的肌肉与韧带继而发生不同程度废用性萎缩，从而加重腰椎不稳［3］。因此，减轻腰部疼痛与增加腰椎肌群稳定性是防止CNLBP发生发展的重要环节。4.2腰椎曲度与CNLBP的关系既往研究［13］提示腰椎矢状位形态特征可能与腰痛的发作和发展存在关联，然而因非特异性腰痛缺乏特异的影像学特征，相关临床报道较少。吴贤良等［14］在一项针对青年腰痛患者的临床研究中，认为青年腰痛患者的腰椎生理曲度明显小于无症状人群，表现为腰椎曲度变直。CHUN等［3］发现，相比健康志愿者，非特异性腰痛患者存在腰椎前凸角度明显减小的趋势。本研究对72例受试者初诊时腰椎三维重建及X线片进行评估发现，患者病情越重腰椎曲度变直越明显，同时，本试验研究对象为中青年患者，具有独特的生理特征和社会属性，生理上，中青年身体机能旺盛，腰椎活动度良好，结构可塑性强；社会上，中青年工作、生活压力陡增，久坐、不良坐姿等不良习惯常见，开始出现腰椎失稳。病变初期，因其良好的腰椎活动度，中青年患者可通过改变体态主动避痛形成新的椎体稳定模式［12］，原椎旁肌承担的应力由腰椎直接代偿，病变后期引发质变，导致椎体位置相对改变，腰椎生理曲度减小。LEE［15］研究表明，前倾式坐位腰椎曲度最小。故长期不良姿势久坐致腰椎曲度变直可能是CNLBP症状产生的根源之一。4.3代温灸膏治疗CNLBP的机制目前对于CNLBP的治疗，北美脊柱协会（NASS）于2020年制定的《非特异性下腰痛的循证临床实践指南》［16］（以下称“指南”）中明确阐述保守治疗是CNLBP的主要治疗方式。现阶段国内外主要以改善其典型症状为治疗核心，即快速缓解腰部疼痛，且以口服、外用药物、针灸、推拿、理疗居多，药物外用因操作方便、效应迅速、无创等优势在临床广泛应用［17］，“指南”中以最高等级推荐外用辣椒素软膏治疗CNLBP［16］。研究［18］显示，辣椒素作为外用涂搽剂，可以扩张局部血管，促进血液循环，使大鼠疼痛阈值显著升高，具有持续性镇痛效用。本研究使用的代温灸膏主要成分为辣椒素，联合灸法升温效应和辣椒素镇痛双重作用，符合“血得热则行”“通则不痛”等中医理论，具有活血散瘀、通络止痛的功效。傅婷［19］研究表明，外用代温灸膏相较温针灸疗法，在治疗寒湿型痛痹过程中，其速效、便捷、无创的特点被患者广泛认同，且止痛疗效显著。4.4中医导引与核心稳定训练治疗CNLBP的机制导引作为祖国医学之瑰宝，是简便验廉的治疗方法，具有行气活血、疏经柔筋、补肾填精之效，对未病先防和病后防复发等有较高指导意义。《素问·血气形志篇》曰：“病生于筋，治之以熨引”，说明外用热熨及导引术较早运用于筋骨疾病的医疗实践中。《庄子·刻意》中注导引法为“导气令和，引体令柔”，导引可使人体恢复气和体柔、阴平阳秘的状态［20］，如传统导引养生功法五禽戏［21］和八段锦［22］治疗非特异性腰痛，与本研究部分结果相似。现代医学认为，腰背肌核心稳定训练治疗腰痛的机制可能为改善局部血液循环，调整骨骼稳定性解释，纠正生物力学稳态［23］。4.5腰椎导引操治疗CNLBP的优势本研究采用的腰椎导引操是由我院骨伤科名老中医郭振江教授根据中青年久坐致腰椎不良问题所创制，具有动静结合、补泄兼施、形神合一的特点，通过规律训练，不仅可以增强腰背部深层肌肉力量，解除椎旁肌痉挛状态，进而减轻疼痛，增加腰椎活动度。“摇山晃海”式，可放松因长期前倾式久坐导致的腹肌紧张，使腰椎屈肌群弹性增加，进而恢复腰椎曲度；通过“纳清吐浊”调息，能强化盆底肌及腹部肌群机能，稳固核心；“熊背滚地”可使短缩萎废的髂腰肌、耻骨肌等髋屈肌群恢复弹性，通利腰盆旁周经脉；“平衡拱桥”“雏燕将飞”“蜻蜓点水”可放松腰椎伸肌群，促进血液循环，疏经柔筋，缓解疼痛。长期规律训练更可激活腰臀部深层肌肉，稳固腰盆，最终达到“筋柔骨正”，恢复腰椎正常生理曲度的效用。以往腰背肌核心功能训练、中医导引术等临床研究均取得一定疗效，但目前临床仍存在无标准技术操作规范、锻炼强度个体化差异等问题，导致复发率较高。本研究采用腰椎曲度为观察指标，一方面可评估病情轻重，另一方面可做为疗效指标，为减少患者辐射量，可通过观测腰椎曲度的恢复程度，个性化指导临床疗程，力求科学与规范。本研究观察组在治疗4周后，VAS、ODI评分均较治疗前降低，优于对照组；腰椎屈伸及侧屈总AROM较治疗前明显改善，且优于对照组。可见长期练习腰椎导引操，一定程度上可减轻CNLBP患者症状、恢复腰椎正常功能。随访时观察组腰椎曲度较治疗前显著增加，且明显优于对照组。可见长期练习腰椎导引操，一定程度上可恢复腰椎生理曲度，延缓腰椎退行性改变。综上所述，腰椎导引操联合代温灸膏疗法不仅可以缓解中青年CNLBP患者的疼痛症状、提高活动度、改善腰椎功能，还可以改善腰椎生理曲度，为腰椎退行性病变的防治提供新思路。