便秘指以排便次数减少，粪便干硬难下，或粪质不干但排便困难为主要表现的临床常见疾病，其病因病机复杂多样［1］。便秘多反复发作，经久不愈，严重影响患者的生活质量。张声生教授是首都医科大学附属北京中医医院首席专家，从事消化系统疾病临床及科研工作30余载，在便秘的诊疗方面积累了丰富的临床经验。本文结合张教授临证遣方之经验，从《伤寒论》入手，探讨便秘的六经辨证论治规律。1《伤寒论》六经辨证与便秘“六经”源于《黄帝内经》，《素问·阴阳离合论篇》载：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”阐明了六经的生理基础。张仲景在《伤寒论》中首次根据表里、寒热、虚实，将“伤寒”归类于三阴三阳之六经病变中，立六经之规矩以求治病之根本。便秘是《伤寒论》六经病变重点论述内容之一，如“胃家实、阳结、阴结、脾约、大便难、不大便”等［2］，形成了六经辨治便秘的独特理论体系，对后世医者临床诊治便秘有深远指导意义。2《伤寒论》六经辨证论治便秘2.1太阳病便秘太阳病便秘多与太阳经受邪，表气郁闭，津液代谢失调有关。2.1.1　寒邪束表，肺气郁闭：《伤寒论》第56条中所讲：“伤寒不大便六、七日……其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”其便秘多表现为大便排出困难，腹部胀满不舒，或伴有恶寒、发热等表证，或伴有咳嗽、喘息等肺气失宣的表现，舌淡红，苔薄白，脉浮滑。太阳受邪，肺气郁闭，大肠传导失常是本型便秘的病机要点。若肺气郁闭，气机不通，津液不能下达，影响大肠传化则出现便秘。治疗上应兼顾宣肺与通腑，肺气郁闭轻者，张教授常用荆芥、紫菀、杏仁、苦桔梗等轻清宣散之品以宣肺通腑，起到“提壶揭盖”之功用；肺气郁闭较重，兼见咳喘、腹满等症状者，善用厚朴-莱菔子这一药对［3］，厚朴能通降肺气，莱菔子又可下气化痰，两者同用，共奏降气通腑之功；若肺气郁闭日久，兼有痰湿阻滞者，常选瓜蒌配半夏，宽胸启膈，宣肺通肠。2.1.2　外感湿邪，困厄脾土：外感湿邪，内困脾土，运化无力，导致大肠气机失调；中焦津液运化失司，导致水液全走膀胱，不入大肠，故成便秘。临证时应从健运脾土入手，可选用桂枝附子去桂加白术汤。本方特点在于重用白术，因为白术有较好的助脾运，化湿气，滋脾津的功效。术、附并用，可温脾土，化湿邪，使大便得通。张教授认为本型便秘病机要点为脾虚湿困，善用生白术，其用量常在30 g以上，使脾气得运而津液生，大便自通。同时配合益气健脾之品以助脾运、化湿邪，其中党参最为常用，专补脾气，又不过于温燥；对于脾虚重者，兼见乏力，气短，甚则脱肛、脏器下垂等中气下陷之表现者，则改用黄芪以益气健脾，兼以升提阳气；气虚轻者，但兼有阴津亏虚者，则改用太子参清补气阴［4］。2.2阳明病便秘便秘是阳明病的典型表现之一。邪气于太阳未解，陷入阳明，或与燥屎结，或与瘀血结，或与水饮结，而成胃家实。2.2.1　热与燥屎结：邪热与肠中燥屎相结，伤津耗液，而致大便不通。症见脐腹疼痛，按之坚硬有块，日晡潮热，手足汗出，甚则神昏澹语，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实；又或下利清水，色纯青，其气臭秽，伴口舌干燥，脉滑数，此名热解旁流，是下利为标，热结为本，为热结之重症。治宜通腑泄热，当予大承气汤。张教授常以“急则治其标”为法，投以承气汤方，急下存阴。热结轻者，可选用小承气汤，取轻下法。为防止苦寒泻下伤阴，张教授常加用怀牛膝、当归、生地黄、麦冬等养阴之品以“保胃气，存津液”［4］。应当注意的是，承气方功在承降胃气，若邪气已去，则不可久用。2.2.2　热与水饮结：邪热陷于阳明，与水饮搏结，阻隔气机而成便秘。如《伤寒论》134条：“表未解……医反下之，动数变迟，膈内拒痛……阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”表邪未解反用下法，热与水结，阻隔中焦气机而致大便不通。临床上本型便秘并非全因误下所致，亦有肺胃不调，水饮自内而生，阻碍气机，日久化热，致腑气不通。本型便秘临床多表现为大便不通，身热口渴但不欲饮水，胸部如塞，腹部硬满，胀痛拒按，舌红苔燥，脉弦滑。现代临床多见于急性胰腺炎引起的肠麻痹，或恶性肿瘤引起的肠梗阻等［5］。治疗上可选用大陷胸汤，峻下水热。但此方攻下峻猛，且方中甘遂毒性较大，临床应用存在一定局限性。可参考张锡纯在《医学衷中参西录》中提出的“通变之法”，即选用葶苈子、代赭石以替代甘遂。代赭石有重坠降逆之功，亦能降痰涎；葶苈子性味与甘遂相近，但其峻猛之性远不及甘遂，且两者均有逐水降逆之功效。如此加减，既能攻逐水饮、通腑降逆，又无伤正之忧。2.2.3　热与瘀血结：热邪与瘀血相互搏结，阻于肠道，大肠传导失司，故见便秘。《伤寒论》第257条中讲：“病人无表里证……合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”本证便秘主要表现为：便虽燥结，其色多黑如胶漆，排出困难，或伴消谷善饥，健忘，少腹硬满疼痛，甚或发狂等胃热炽盛，瘀热内扰之象，多伴有面色晦暗，口唇紫黯或黑，肌肤甲错，舌质紫暗等，女性患者可出现月经的异常。针对此型便秘，瘀血较重者可选用抵挡汤加减，通腑逐瘀。张教授常选用当归、桃仁等活血逐瘀之品。当归味甘辛而性温，善活血润肠；《雷公炮制药性解》载桃仁主“瘀血血闭，血燥便结”二药合用，在活血化瘀的同时兼能养血润肠。针对热重于瘀的便秘，张教授常加用生大黄、虎杖、芒硝清热逐瘀，同时给邪气以出路，则热瘀得消，便秘乃解。2.2.4　脾约：胃肠燥热，脾津亏虚，津液不得布散，直入膀胱，大便秘结，而成脾约。其典型症状为：大便干结，小便频数，舌苔薄黄而少津。治疗上可选用麻子仁丸滋补脾阴，缓补缓下，不伤正气。张教授认为，脾约便秘病程短、起病较快者，多以津伤为主，可用玄明粉配白蜜以生津润下，急治其标，使肠腑通畅；若病程已久，缠绵难愈者，多属阴液受损，大肠失濡，可选用子实类富含脂质之品，以润补脾阴，缓下其结，如麻子仁、桃仁、柏子仁等。2.3少阳病便秘少阳病便秘与手足少阳两经，三焦及胆两腑的生理功能失常相关。少阳之气游行于三焦上下，发挥着重要的枢机作用，若枢机不利，气滞而生痰，痰饮停于三焦及肠腑，可导致大肠传导受阻，出现便秘。本型便秘症见胸胁不适，不欲饮食，心烦喜呕或往来寒热等少阳证，兼见大便困难，脘腹胀闷，舌苔白滑腻。若气郁日久化火，内犯少阳胆腑，热实内结，则大便秘结，兼见呕不止，郁郁微烦等胆火上逆的症状，则为少阳腑病。治疗上以疏解少阳、调畅三焦为要。予小柴胡汤疏利三焦气机，津液得以输布，便秘乃解。若邪热入里，结于少阳胆腑，属少阳与阳明合病，此时应从内解，治以大柴胡汤。张教授在治疗少阳便秘时，善用和法理顺气机，其中柴胡、白芍疏利少阳，最为常用；若患者下有大便不通，上有头晕昏蒙，是清阳不升，浊阴不降之征，可用柴胡配升麻，少佐酒大黄，为升降和解，梳利上下；若患者大便不畅，兼见胸胁胀闷不舒，此为气机横逆，可选柴胡配竹茹、橘红、苏梗，为旁达和解，开胸顺气；柴胡配黄芩又可调和寒热，对于便秘兼有寒热往来，属邪扰少阳者尤为适宜。2.4太阴病便秘太阴病便秘与中阳虚衰，脾脏生理功能失常相关。中阳不足，清浊不分，水谷不别，运行无力，大肠无糟粕可传导而成便秘。其典型症状特点为：大便不甚硬，或出头硬，后便溏。可伴有面色淡黄，唇色不荣，胃脘冷痛，绵绵不休，喜温喜按，舌淡，苔白，脉象沉弱或沉迟。治疗当以温运脾阳为要，治疗上可选用理中丸及其类方。张教授针对太阴虚寒便秘阳虚轻者多用藿香、肉豆蔻、陈皮、半夏等温中行气之品；若脾阳虚重者，可选用附子、肉桂、高良姜、干姜、吴茱萸等辛热之品以助脾阳，同时佐以木香、砂仁，温补兼以行气，则脾阳得健，运化得行，大便乃下。2.5少阴病便秘少阴病便秘多由太阴病中阳虚损发展而来。脾阳亏虚日久，累及肾阳，最终导致三阴气机凝结而成便秘，即“纯阴结”。如《伤寒论》第148条提到的“伤寒五六日……心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结……假令纯阴结，不得复有外证。”无汗出、恶寒之外证，但见脉沉紧，大便不通，则为“纯阴结”之证。其临床症状多表现为：大便秘结，排出困难，手足逆冷，畏寒喜温，腹中冷痛，腰膝酸冷，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉迟或沉紧。此型便秘多见于素体阳虚，或久病损及真阳者。脾阳亏虚则运化无力，后天之本不足，日久则损及先天，导致肾阳虚衰，阴寒凝结，阳不化阴而成便秘。治疗上当取温通法。可选用四逆汤等辛热之品以温其虚阳，辅以下气通腑之品通散阴结。张教授在辨治脾肾阳虚型便秘时，常选用肉苁蓉、杜仲等润补之品以达温润通便之功。兼有四末不温者可酌加桂枝以温通其阳；若兼四肢逆冷，畏寒明显，夜尿频频等真阳虚衰之症时，可少佐附子、肉桂之品以助元阳。张教授临床常配以熟地黄、怀牛膝等滋补肾阴之品，阴阳并补，增液行舟。2.6厥阴病便秘厥阴病便秘与肝脾两脏生理功能失调相关。足厥阴肝疏泄失常，横逆犯脾，脾胃升降失调，气机不利，最终导致寒热错杂，大肠传导失常，而成便秘，临床表现为：大便秘结不畅，脘腹满痛，胸胁胀痛，四肢逆冷，情志抑郁，或思虑较多，脉见弦象。治疗时不可盲补或妄下，当寒温并用，调畅气机，可以乌梅丸辛开苦降，使气机畅达，则便自通。张教授认为厥阴便秘寒热错杂，重在调肝理脾。对热重于寒者，善用桑叶、野菊花、牡丹皮、黄芩等苦寒之品以清肝；寒重于热者，多以肝气不舒，阳不达外，又多选用柴胡、桂枝、枳实、绿萼梅等疏肝行气之品以温通阳气，调和寒热［3］，则寒热调而气机畅，大便自下。3小结仲景所创六经辨证对于便秘的诊治具有一定指导意义。三阳经之便秘主要为表证、热证、实证；三阴经之便秘主要表现为里证、寒证、虚证。由此可见，便秘并非只有阳明一家，治法也非仅下法一途。概括来说，太阳病便秘，多用宣肺通腑法；阳明病便秘，为阳结，用下法；少阳病便秘，为阳微结，用和解法；太阴病便秘，为阴结，用温通法；少阴病便秘，为纯阴结，亦用温通法；厥阴病便秘，寒热同调，宣畅气机。临床辨治便秘，当仔细审察，随证治之，勿拘于一法。