代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD），曾用名为非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），于2020年由国际专家小组更名，由以前的排他性诊断更改为包含性诊断［1-2］。目前发现，MAFLD患病率逐年升高，且呈低龄化发病趋势，严重危害人类健康［3-5］。中医学通过辨证分型进行靶向调节，改善体质，依据证候分型精准治疗是值得探索的方向之一。本研究对MAFLD患者证候分布、临床生化参数进行分析，探讨其分布规律，现报告如下。1临床资料1.1一般资料选择2016年1月—2020年1月在北京市怀柔区中医医院消化科、体检科就诊的210例MAFLD患者，其中男120例、女90例；年龄18~78岁，平均（48.37±17.89）岁；体质量（80.62±14.79）kg。1.2诊断标准1.2.1　西医诊断：参照2020年国际专家共识的MAFLD诊断标准制定［1］：基于肝脏脂肪积聚（肝细胞脂肪变性）的组织学（肝活检）、影像学及血液生物标志物证据，同时合并以下3项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。1.2.2　中医辨证：参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见2017版》［6］中湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证、脾肾两虚证5个证型的辨证标准。1.3纳入标准年龄18~80岁；临床资料完整。1.4排除标准合并严重心、肝、肾、脑血管疾病及精神病患者；合并其他肝病（病毒性肝病、自身免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝病等）患者。2方法2.1资料收集方法制定“MAFLD中医证候调查表”，收集MAFLD患者中医四诊及相关资料进行辨证分型。内容包括：证候（湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证及脾肾两虚证）；实验室检查指标，包含肝功能指标：含谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBil）；血脂指标：含总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）；影像学检查结果：采用瞬时弹性检测技术，正常：脂肪衰减值240 dB/m；轻度脂肪肝：脂肪衰减值240~265 dB/m；中度脂肪肝：脂肪衰减值266~295 dB/m；重度脂肪肝：脂肪衰减值296 dB/m。2.2统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x¯±s）表示，方差齐者组间比较采用单因素方差分析，方差不齐者采用非参数秩和检验。计数资料采用频数和百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用非参数秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。3结果3.1中医证候分布210例MAFLD患者单一证型比例由高到低依次为湿热蕴结证71例（33.80%）、肝郁脾虚证56例（26.67%）、湿浊内停证37例（17.62%）、痰瘀互结证27例（12.86%）、脾肾两虚证19例（9.05%）。3.2不同证型患者性别、年龄、体质量比较湿热蕴结证男性患者比例高于女性患者（P0.05），肝郁脾虚证、痰瘀互结证女性患者比例高于男性患者（P0.05），湿浊内停证、脾肾两虚证男女比例差异无统计学意义（P0.05）。不同证型患者年龄比较差异无统计学意义（P0.05）。不同证型患者体质量比较差异有统计学意义（P0.05），湿热蕴结证、湿浊内停证患者体质量均高于其他3种证型（P0.05）。见表1。10.16025/j.1674-1307.2023.04.026.T001表1不同证型患者性别、年龄、体质量比较（x¯±s）证型例数性别［例（%）］年龄（岁）体质量（kg）男女湿热蕴结证7151（42.5）20（22.2）*46.18±18.0086.77±13.02肝郁脾虚证5623（19.2）33（36.7）*51.05±16.4974.36±14.92▵▲湿浊内停证3726（21.7）11（12.2）45.86±17.4784.47±13.46痰瘀互结证2710（8.3）17（18.9）*53.51±18.2376.50±13.37▵▲脾肾两虚证1910（8.3）9（10.0）46.21±20.8574.47±14.58▵▲与男性比较，*P0.05；与湿热蕴结证比较，▵P0.05；与湿浊内停证比较，▲P0.053.3患者中医症状分布比较调查表中涉及22个MAFLD症状，排名前6位的常见症状依次为右胁胀满187例（82.74%），周身困重158例（69.91%），胸脘痞闷142例（62.83%），便溏128例（56.63%），口中黏腻109例（48.23%），纳呆97例（42.92%）。前6位常见症状中属于湿热蕴结证最多，湿浊内停证次之。3.4不同证型患者肝功能指标比较不同证型患者ALT、GGT比较差异有统计学意义（P0.05），其中湿热蕴结证患者ALT高于肝郁脾虚证、痰瘀互结证和脾肾两虚证（P0.01），GGT则均高于其他4个证型患者（P0.01）。其他肝功能指标不同证型患者比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表2。10.16025/j.1674-1307.2023.04.026.T002表2不同证型患者肝功能指标比较（x¯±s）证型例数ALT（U/L）AST（U/L）GGT（U/L）TBil（μmol/L）ALP（U/L）湿热蕴结型7160.87±30.0438.02±13.76114.89±30.0515.87±3.8791.41±27.67肝郁脾虚证5646.81±19.2▵▵32.55±10.4469.24±9.44▵▵17.06±3.7081.56±18.86湿浊内停证3757.58±25.7138.82±11.2080.47±19.37▵▵16.19±1.8992.06±21.10痰瘀互结证2750.47±18.51▵▵36.47±8.9878.33±17.75▵▵16.93±4.6679.92±17.26脾肾两虚证1957.98±17.25▵▵30.86±9.0258.94±11.45▵▵16.68±4.9470.84±35.09与湿热蕴结证比较，▵▵P0.013.5不同证型患者血脂指标比较不同证型患者TG、TG/HDL-C比较差异有统计学意义（P0.05），湿热蕴结证、湿浊内停证患者TG、TG/HDL-C均高于肝郁脾虚证、痰瘀互结证和脾肾两虚证患者（P0.01）。其他血脂指标不同证型患者比较差异无统计学意义（P0.05）。见表3。10.16025/j.1674-1307.2023.04.026.T003表3各证型患者血脂水平比较（mmol/L，x¯±s）证型例数TCTGHDL-CLDL-CTG/HDL-C湿热蕴结型714.63±1.404.52±1.471.24±0.363.03±0.574.04±1.97肝郁脾虚证564.47±0.811.86±0.84▵▵1.34±0.382.94±0.661.52±0.88▵▵湿浊内停证374.67±0.673.58±1.131.32±0.392.94±0.482.94±1.22痰瘀互结证274.52±0.782.23±0.81▵▵1.10±0.372.86±0.572.36±1.33▵▵脾肾两虚证194.40±0.721.90±0.65▵▵1.37±0.273.04±0.551.44±0.61▵▵与湿热蕴结证比较，▵▵P0.01；与湿浊内停证比较，▲▲P0.013.6不同证型肝瞬时弹性测定分布比较各证型肝瞬时弹性测定分布比较差异有统计学意义（P0.01）。重度脂肪肝占比由高到低依次为痰瘀互结证、湿热蕴结证、湿浊内停证、肝郁脾虚证、脾肾两虚证；其中湿热蕴结证与肝郁脾虚证比较，痰瘀互结证与肝郁脾虚证、脾肾两虚证比较差异均有统计学意义（P0.05）；中度脂肪肝占比由高到低依次为湿热蕴结证、湿浊内停证、脾肾两虚证、肝郁脾虚证和痰瘀互结证，各组比较差异无统计学意义（P0.05）；轻度脂肪肝占比由高至低依次为肝郁脾虚证、脾肾两虚证、湿浊内停证、湿热蕴结证和痰瘀互结证，其中肝郁脾虚证和湿热蕴结证、湿浊内停证、痰瘀互结证比较差异均有统计学意义（P0.05）；痰瘀互结证和脾肾两虚证比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表4。10.16025/j.1674-1307.2023.04.026.T004表4各证型肝弹测定分布比较[例（%）]证型例数轻度脂肪肝中度脂肪肝重度脂肪肝湿热蕴结证7110（14.08）*30（42.25）31（43.66）*肝郁脾虚证5627（48.21）17（30.35）12（21.42）湿浊内停证3710（27.02）*14（37.83）13（35.13）痰瘀互结证273（11.11）*⋕8（29.63）16（59.25）*⋕脾肾两虚证198（42.10）7（36.84）4（21.05）与肝郁脾虚证比较，*P0.05；与脾肾两虚证比较，⋕P0.054讨论MAFLD疾病谱包括非酒精性单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝癌。目前西医治疗MAFLD无特效药物和方法，只能在体质量管理、饮食控制等方面做预防，若出现肝损伤或代谢障碍性表现，予药物对症治疗、干预。约10％～20％的MAFLD可以进展为脂肪性肝炎（NASH），进一步发展则可发生肝纤维化和肝硬化，最终发生失代偿肝硬化或原发性肝细胞癌［7-8］。近年来，我国的MAFLD呈上升趋势，已经跃居肝病发病首位［9］。本研究显示，210例患者中医证候占比最多的是湿热蕴结和肝郁脾虚证；重度脂肪肝患者以痰瘀互结、湿热蕴结证最为多见，轻者则以肝郁脾虚、脾肾两虚证多见。中医认为脾胃为后天之本，主运化水湿，脾胃运化失常致水液代谢分布异常，为湿浊产生的内在原因；而现代人又喜肥甘厚味，辛辣刺激之食，为产生内热的原因，湿与热相搏结，致代谢障碍进而发病。在症状的统计中右胁胀满和周身困重占比最高，也是湿热蕴结和湿浊内停最常见症状，而体质量与MAFLD的证型亦密切相关。其中湿热蕴结与湿浊内停升高最为明显，故认为湿邪与MAFLD关系最为密切。中医学认为湿邪缠绵，性黏腻不爽，故容易致代谢速度减慢，进而造成代谢障碍，从而发病。本研究发现MAFLD患者中男性以湿热蕴结证为主，女性则以肝郁脾虚证、痰瘀互结证者为主，与既往研究［10］报道一致。考虑生活中男性嗜食肥甘厚味，酒肉摄入较多，从而导致脾胃运化受损，湿浊内停，日久酿生湿热；而女性多由忧思恼怒而导致肝气郁结，克犯脾胃，脾胃运化失常，痰浊内生，蕴结肝体。本研究结果表明ALT、GGT、TG与中医证型有一定关系。ALT、GGT、TG升高最明显的是湿热蕴结证和湿浊内停证，与患者体质量、脂肪肝程度分布结果均具有一致性。GGT主要由肝内胆管上皮细胞产生，经胆道排出，研究［11］表明，MAFLD患者GGT升高的更多，肝脏过多的脂质沉积与血清高GGT相关。本研究发现，湿热蕴结证患者TG/HDL-C较大，这与TG/HDL-C与MAFLD的发病风险呈正相关［12-16］的结论一致，林仿、康晓平等［12、17］的研究也证实了这个结论。以上结果分析发现，本地区MAFLD以男性居多，中医证型中以湿热蕴结、肝郁脾虚证、湿浊内停证居多，患者的生化指标、程度分级与患者的体质量成密切相关。究其本质是本虚标实，本乃脾虚也，标则以湿热、湿浊多见，生化指标以脂质代谢异常表现最为突出，这可能与怀柔地处山区，夏季多雨，外受湿邪多发，加之喜酒及辛辣肥甘之品，内湿困阻，久湿化热密切相关。故治疗上在顾本健脾的同时，重在化祛湿化浊，疏肝消脂。本研究仅选取我院的临床资料，研究存在一定局限性。今后需要行前瞻性、大样本、更加全面的研究，为MAFLD的中医辨证治疗提供参考。