多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常见的妇科疑难杂症之一，以月经稀发或闭经或不规则子宫出血、痤疮、多毛、肥胖为临床表现，伴高胰岛素抵抗、超声下有卵巢多囊样改变为主要特征，影响患者生育及远期健康［1］。其发病机制尚不明确，在西医主要针对不孕、胰岛素抵抗、和高雄激素血症进行防治，可提高排卵率、控制血糖、降低血清雄激素水平，但同时也存在着妊娠率低、活产率低下、不良反应多等弊端［2］。近年来，中医药疗法，如中药调周疗法、针药结合、针灸并用、穴位埋线、耳穴贴压等，可改善PCOS患者的临床症状、子宫情况及卵巢储备功能，提高妊娠率［3-5］。国医大师肖承悰教授将PCOS的病机概括为肾虚痰瘀，临床重视中医与西医、辨病与辨证2个结合。既以中药调经，又采用监测基础体温及激素水平、监测子宫内膜厚度及排卵情况等现代医学手段；既重视参照西医诊断，又严格辨证论治，随症加减。1病因病机王东红主任师承肖承悰教授，秉承肖老学术思想，经过多年的临床工作实践，在肖承悰教授“肾虚痰瘀”的病机基础上，进一步提出肝热病机，将PCOS总体病机概括为肾虚肝热、痰瘀互阻［6］。1.1肾虚王主任认为，月经与肾息息相关，肾气阴虚则精不化血，致精血不足，冲任血海匮乏而致月经后期、月经稀发乃至闭经、不孕等；肾阳虚，气化失司，水液代谢失常，湿聚成痰，痰浊阻滞冲任胞宫，亦可致月经后期、闭经、不孕等，故调经应从调肾入手。1.2肝热PCOS患者素体肥胖，喜食肥甘厚味，多静少动，致使脾土壅滞，若遇心理压力增大，则现肝气郁滞，日久易化热。肝热进一步克伐脾土，使其无以化生气血，冲任二脉无血下注胞宫，从而发为月经过少或闭经。研究发现，长期负性情绪造成的心理应激状态会引起生殖内分泌功能紊乱，严重影响其月经周期及妊娠结局［7］。因此临床治疗时应疏肝气、清肝热，同时要重视补益脾气。1.3痰瘀互阻痰浊的产生与脾主运化及肝主疏泄的功能有关。脾虚则体内津液代谢失常；肝疏泄功能失常，亦导致气机失常，进而影响水液代谢，停聚于内而成痰。气为血之帅，肝气郁结，气行不畅则血行受阻，停于体内为瘀血。痰与瘀既为致病因素，也为病理产物，二者易于相互搏结，日久难解难消。痰瘀互结壅于胞宫，导致闭经、不孕等临床症候［8-9］。故王主任认为，除痰化瘀要贯穿于治疗的始终。2治则治法2.1补肾清肝、祛痰化瘀王主任将PCOS病机概括为肾虚肝热、痰瘀互阻，总结出补肾清肝、祛痰化瘀治则，经长期临床凝练出经验方，随症加减。药物组成：川续断15 g，炒杜仲15 g，干姜20 g，茯苓块20 g，生白术30 g，生甘草10 g，霜桑叶15 g，杭菊花10 g，炒栀子10 g，淡豆豉15 g，淡竹叶10 g，广陈皮10 g，法半夏10 g，炒苍术15 g，丹参15 g，牡丹皮15 g。方中续断、杜仲、干姜共为君药，续断与杜仲同入肝肾二经，皆可温补肾气。此方中干姜的剂量高达20 g，用意精巧。其一，干姜与茯苓、白术、甘草相伍，有“肾着汤”之义，取干姜温热之性，温中祛寒，可助续断、杜仲，治疗PCOS患者因肾气不足、肾阳亏虚而致的“腰以下冷痛”诸症。干姜与茯苓配伍，两者一热一利，热以胜寒，利以渗湿。另白术健脾燥湿，可助除湿之力。其二，以干姜温热之性佐制桑叶、菊花、栀子、丹参、牡丹皮等寒凉之品，使全方寒热平衡、阴阳协调、不温不燥。半夏、陈皮燥湿化痰、理气行滞，配伍桑叶、菊花、牡丹皮，此5味药共为臣药，有清泻肝热、祛痰化瘀之功。茯苓与半夏、陈皮相配可助化痰之力而杜生痰之源；栀子、豆豉清热除烦；淡竹叶清心火，肝为心之母，肝火与心火可相互波及，与桑叶、菊花相配，共清心肝之火；苍术助白术健脾燥湿化痰之力，丹参与牡丹皮共奏清热活血之效，此7味药共为佐药。生甘草调和诸药为使药。全方配伍，共同达到补肾清肝、祛痰化瘀之效，以期恢复月经周期、通畅地道、和调冲任、妊子生产。2.2分期论治月经周期分为月经期、卵泡期、排卵期、黄体期，分别对应中医学的行经期、经后期、经间期、经前期。王主任认为机体在不同的月经阶段表现出不同的生理特点或不同临床表现，因此在经验方基础上，还应视患者所处月经阶段及临床表现而灵活加减药物。2.2.1　行经期，活血化瘀畅经血：行经期即月经期，是新的月经周期开始的标志，此期以“畅通”为上，若瘀血内阻，则临床表现为经期腹痛，月经夹杂较多血块，伴舌紫暗、脉涩等。故用药在基本方基础上酌加活血化瘀之品，如益母草15 g、生蒲黄12 g、三七粉3 g为王主任临床常用角药。益母草可活血调经、利水消肿，且现代药理表明，益母草对子宫有双向调节作用。当子宫痉挛时，益母草对子宫有松弛作用；当子宫正常状态时，益母草可使子宫收缩［10］。因此在此期使用益母草有活血止痛之效。三七与蒲黄均可化瘀止血，三味药搭配可促使经血从子宫顺畅排出。2.2.2　经后期，滋阴养血长卵泡：经后期也称卵泡期，激素水平表现为雌激素逐渐升高，此期血海相对空虚，部分患者易出现腰酸背痛、头晕、耳鸣等肾精不足的症状。故治疗以“滋养”为主，在基本方基础上酌加滋补肾阴、滋养阴血之品，以促进子宫内膜的生长及卵泡的发育成熟，常用生地黄15 g，熟地黄15 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，桑椹15 g，山茱萸15 g补肾阴；若患者平素大便不成形则去生地黄、桑椹，加炒薏苡仁30 g，白扁豆15 g。肝肾同源，可选当归15 g，白芍15 g养肝血；配伍桑寄生15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，沙苑子15g等平补脾肾阳气的药物以阳中求阴。2.2.3　经间期，温阳活血排卵泡：王主任重视从阴阳的角度看待雌、孕激素的周期变化，目前关于雌、孕激素的阴阳属性问题尚无共识［11］。王主任认为雌激素属阴，孕激素属阳。当机体处于经间期即排卵期时，雌激素达到高峰，且此期由于阴血不断充盛，阴长至重，重阴必阳，阴精泄出，让位于阳，也就是肖承悰教授所说的阳气发动、阴精施泄的种子时期［12］。故此期应助阳气发动的同时促使卵泡排出。在基本方基础上择用巴戟天15 g，淫羊藿15 g，石楠叶15 g，紫石英15 g，鹿角霜12~15 g温助肾阳；桑寄生15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，沙苑子15 g补益肾气。此外，还要酌情使用活血通经之品，以促进卵泡顺畅排出。王主任将活血通经药分为四级使用，对于身体瘦弱者在基本方中加当归15 g、赤芍15 g、丹参15 g、香附15 g；体质适中者加川芎10~15 g、桃仁12 g、红花12 g；身体素质良好者加三棱10~12 g、莪术15 g；身体强壮者加苏木10 g、土鳖虫10 g。2.2.4　经前期，阴阳俱补：经前期也称黄体期，此期雌激素与孕激素均达高峰，临床表现为阴阳俱盛，此期以“温养”为主，阴阳俱补，既顺应阳气渐长的趋势，又适当滋阴为下次行经建立物质基础。选择性运用淫羊藿15 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，巴戟天15 g，紫石英15g以补益肾阳；生地黄15 g，熟地黄15 g，女贞子15 g以阴中求阳之意、滋养阴血；此时刚过排卵期，若有妊娠计划，则加苏梗10 g，砂仁6 g，既有理气安胎之效，还可防药物滋补过腻。2.3穴位埋线疗法穴位埋线疗法是将不同型号的可吸收外科缝线置入患者穴位内，对穴位产生持续刺激，最终达到调节脏腑气血、通经活络的功效。研究表明，穴位埋线联合中药可有效控制体质量，改善PCOS患者性激素水平和糖脂代谢紊乱［13-14］。因其操作简单、作用持久，目前越来越多地应用于治疗PCOS、慢性盆腔炎等妇科疾病。王主任结合多年临床经验，借鉴王乐亭先生“老十针”之方义形成了穴位埋线经验方，具体如下：关元、气海、四满、气穴补元气、益肾气；五枢、水道、子宫、带脉调经止带、调理下焦；中脘、天枢调理中焦；血海养血活血。“老十针”是根据补中益气汤方义所创立，意在调理中焦、培土生源［15］。中焦脾胃为人体气机的升降枢纽，若脾失健运，湿浊内停，日久成痰，痰饮阻滞气机，气滞血瘀，则痰瘀互结而为病。患者于非月经期每2周埋线1次。卵泡期和黄体期依照以上穴位，经期及排卵期前后1周加归来、三阴交、中极以活血化瘀助动通经。穴位埋线配合中药汤剂，共奏补肾清肝、祛痰化瘀的功效。若患者有停经史或基础体温36.8 ℃已18 d则停止口服中药及穴位埋线。3病案举例患者，女，29岁，未婚无性生活。2022年3月10日初诊，主诉“停经10个月”。患者12岁月经初潮，平素月经欠规律，时有经期错后，经期/周期：2～5 d/30～60 d，量少，有血块，经期偶有小腹胀痛，末次月经为2021年4月15日。刻下症见：入睡难，情绪时有紧张烦躁，口腻有痰，色黄白，偶有下肢怕冷，二便正常，舌淡红，苔薄黄腻，舌下脉络可见散在小瘀点，脉细弦滑。辅助检查：体质量80 kg，腰围105 cm，臀围111 cm。尿HCG阴性。女性激素六项：雌二醇45.52 pg/mL，促黄体生成素10.58 mIU/mL，催乳素9.85 ng/mL，卵泡刺激素6.43 mIU/mL，孕酮0.08 ng/mL，睾酮0.77 ng/mL。B超检查提示：子宫大小43 mm×45 mm×24 mm，子宫内膜3 mm，左卵巢：32 mm×22 mm，右卵巢：41 mm×21 mm；内可见12个小卵泡回声，直径均10 mm。西医诊断：PCOS；中医诊断：闭经，辨为肾虚肝热、痰瘀互阻证。根据辅助检查，患者停经伴有高雄激素血症及卵巢多囊样改变，此时雌激素水平低，子宫内膜薄，且超声提示有多个小卵泡回声，判断患者处于卵泡期，即经后期。治以补肾清肝、化痰祛瘀为主，兼以滋阴养血；方药组成：川续断15 g，炒杜仲15 g，干姜20 g，茯苓20 g，法半夏12 g，炒苍术15 g，陈皮10 g，炒栀子10 g，淡豆豉15 g，霜桑叶15 g，杭菊花10 g，丹参15 g，牡丹皮15 g，菟丝子15 g，熟地黄15 g，女贞子15 g，白芍15 g，桑椹15 g，苏梗12 g，茯神15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。14剂，水煎，1剂/d，早晚温服。行穴位埋线，选穴同经验方。2022年3月25日二诊：月经未来潮，口腻有痰较前明显。舌淡红，苔薄黄腻，舌下脉络可见散在小瘀点，脉细弦滑。患者自行监测基础体温为36.1 ℃，有白带拉丝改变和小腹隐痛，考虑患者可能处于排卵期前，上方去熟地黄、女贞子、白芍，加川芎15 g、桃仁15 g、红花15 g。14剂，煎服法同前。行穴位埋线，原方加双侧归来、双侧三阴交、中极以活血化瘀。2022年4月9日三诊：诉2022年4月8日月经来潮，月经量少，色暗红，伴小腹胀痛。入睡困难、情绪烦躁较前改善。此时患者处于行经期，处方：上方去生龙骨、生牡蛎、女贞子、菟丝子、白芍、苏梗，加生蒲黄12 g、三七粉3 g、益母草15 g。7剂，煎服法同前。因经期未行穴位埋线。2022年4月30日四诊：舌下有2处溃疡，余无明显不适。舌淡红，苔薄黄腻，舌下脉络可见散在小瘀点，脉细弦滑。患者自行监测基础体温为36.8 ℃，结合上次经期为4月8日，考虑此时处于经前期。上方去生蒲黄、三七粉、益母草，加淡竹叶12 g、莲子心3 g、灯芯草3 g、桑寄生15 g、熟地黄15 g、菟丝子15 g、女贞子15 g、苏梗12 g，14剂，煎服法同前。行穴位埋线，选穴同经验方。此后每2周视患者所处月经阶段及临床症状调整处方和穴位埋线1次，患者均在30~40 d左右行经一次。2022年6月21日复查，雌二醇：24.16 pg/mL，促黄体生成素：4.96 mIU/mL，催乳素：13.62 ng/mL，卵泡刺激素：6.15 mIU/mL，孕酮：0.30 ng/mL，睾酮：0.46 ng/mmL。6月14日超声检查提示：子宫大小44 mm×47 mm×32 mm，子宫内膜7 mm，左卵巢：32 mm×20 mm，右卵巢：26 mm×20 mm，内可见4~5个小卵泡回声，直径均10 mm。截至2022年7月20日，患者已来月经3次，测体质量为70 kg，腰围94 cm，臀围100 cm。4小结王东红主任认为PCOS病机责之于肾虚、肝热、痰瘀互阻，采用中药联合穴位埋线疗法，辨别患者所处月经阶段，严格分期论治，随证立方，随症加减，可有效减轻患者体质量，改善子宫及卵巢情况。其独到经验为临床治疗PCOS提供了新思路。